刁英智 任向宏 张明华 蒙学兵 谷亚明 刘红雷 郭应禄

摘 要

          目的：探讨经直肠超声引导下前列腺水囊扩开术（transurethral balloon dilation of the prostate, TUDP）治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）的有效性及安全性。
        方法：回顾性分析2011年11月至2012年11月，23例经直肠超声引导下TUDP治疗的BPH患者的临床资料，其中16例术前留置导尿。内囊扩张前列腺尖部及膜部尿道，外囊扩张前列腺部尿道及膀胱颈。随访患者术后1、3、6、12个月的主观指标（IPSS评分、QOL评分）及客观指标（最大尿流率、残余尿量）等。
        结果：手术时间30～165分钟，术中出血5～50ml；术后1、3、6、12个月的IPSS评分分别为（10.4±4.2）、（8.7±3.2）、（9.5±4.6）、（8.3±1.5）分，与术前（22.0±7.2）分比较差异均有统计学意义（P<0.05）；QOL评分分别为（2.1±1.1）、（1.6±1.0）、（1.8±1.1）、（1.6±1.0）分，与术前（4.9±0.9）分比较差异均有统计学意义（P<0.05）；Qmax分别为（10.5±3.4 ）、（12.4±4.2 ）、（10.9±3.9 ）、（12.7±4.6） ml/s，与术前（1.9±1.9）ml/s比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1、2、3个月分别发生尿失禁5、4、2例，但术后4个月无尿失禁。术后发生附睾炎3例。
        结论：经直肠超声引导下TUDP治疗BPH安全、有效，费用低廉，尤其适合基层医院开展。

基金项目： 首都临床特色应用研究（Z121107001012156）
作者单位： 101500  北京，首都医科大学密云教学医院泌尿外科(刁英智、任向宏、张明华、蒙学兵、谷亚明、刘红雷)；北京大学第一医院泌尿外科（郭应禄）
通信作者： 刁英智，Email：diaoyingzhimy@163.com
关键词  超声引导下  前列腺水囊扩开术
 
One year therapeutic effect analysis of ultrasound guided TUDP for BPH  Diao Yingzhi , Ren Xianghong , Zhang Minghua , Meng Xuebing , Gu Yaming , Liu Honglei , Guo Yinglu .  Department of Urology, Miyun Teaching Hospital, Capital Medical University, Beijing 101500, China Corresponding author:Diao Yingzhi,Email:diaoyingzhimy@163.com
 
[Abstract]  Objective This study was to investigate the efficacy and safety of transrectal ultrasound guided transurethral balloon dilation of the prostate (TUDP) for benign prostatic hyperplasia (BPH). Medthod A total of 23 men with BPH who had undergone TUDP were retrospective analyzed, including 16 men with indwelling urinary catheters before the operation. During the TUDP, the prostatic apex and membranous urethra were dilated by inner balloon, and the prostatic urethra and bladder neck were dilated by outer balloon. The patients were followed up at the 1st , 2nd, 6th and 12th month after the operation, and the observation indexes include subjective indexes, such as international prostatic symptom score (IPSS) and quality of life (QOL) score, and objective indexes, such as maximum flow rate (Qmax) and post-void residual (PVR). Results The average operation time was 30-165min, and the average intraoperative hemorrhage volume was 5-50ml. The IPSS scores at 1st , 2nd, 6th and 12th month after the operation were10.4?.2, 8.7?.2, 9.5?.6 and8.3?.5 respectively,which were significantly decreased in comparison to the IPSS score  (22.0?.2) before the operation (p 0.05). The QOL scores at 1st , 2nd, 6th and 12th month after the operation were 2.1?.1, 1.6?.0, 1.8?.1 and 1.6?.0 respectively, which were significantly increased in comparison to the QOL score (4.9?.9) before the operation (p 0.05). The Qmax at 1st , 2nd, 6th and 12th month after the operation were 10.5?.4, 12.4?.2, 10.9?.9 and 12.7?.6 ml/s respectively, which were significantly increased in comparison to the Qmax (1.9?.9 ml/s) before the operation (p 0.05). There were 5, 4, 2 cases of urinary incontinence at the 1st, 2nd and 3rd month after the operation, but they recovered at the 4th month after the operation. Besides, there were 3 cases of epididymitis. Conclusions Transrectal ultrasound guided TUDP is a safe, effective and low cost option for the treatment of BPH, especially for the primary hospitals.
 
  [Key words]  Ultrasound guided; Transurethral balloon dilatation of the prostate
 
　　良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是威胁老年男性的一种常见病及多发病，随着老龄化进程的加快，就诊患者高龄化及其伴随疾病逐渐增多，临床上需要一种风险小、操作简单的治疗方法来治疗高风险的BPH患者。我国学者姜汉胜等[1]采用前列腺水囊扩开术（transurethral balloon dilation of the prostate, TUDP）治疗BPH，取得了较好的临床效果。但由于操作完全凭经验完成，有时难以达到确切的效果。我们采用经直肠超声引导下TUDP治疗BPH，插入扩张导管后，在超声的引导下内囊扩开前列腺尖部及膜部尿道，外囊扩开前列腺部尿道及膀胱颈，操作简单，手术时间短，风险小。2011年11月至2012年11月我院采用经直肠超声引导下TUDP治疗BPH患者23例，并进行短期随访，效果满意。现报告如下。
 
对象与方法
 
 一、一般资料
　　本组23例患者，年龄65～85岁，平均75岁；术前IPSS评分8～32（22.0±7.2）分；QOL评分3～6（4.9±0.9）分；Qmax0～5（1.9±1.9）ml/s；术前16例留置尿管，余7例残余尿量0ml；经直肠超声检查测定前列腺体积20～154（55.3±30.1）ml。
　　术前留置导尿16例，合并膀胱结石2例，合并腹股沟疝2例，继发上尿路积水4例，肾功能不全4例，术前伴有心脏疾病4例，呼吸系统疾病2例，脑血管疾病4例，糖尿病4例，高血压4例，恶性肿瘤术后2例，双下肢瘫痪4例。
　　入选标准：①尿动力学检查明确为膀胱出口梗阻；②IPSS评分8分以上，QOL评分3分以上；③除外前列腺癌、前列腺手术史及尿道狭窄；④无严重的心肺功能障碍、出血性疾病及精神障碍，无不能合作性疾病；⑤可取截石位；⑥前列腺体积暂不做限定。
 
二、治疗方法
　　根据前列腺体积选取相应型号的棒状水囊前列腺扩裂导管【北京优尼康通医疗科技有限公司生产，京药监械（准）字2011第2660922号】。
腰麻联合硬膜外麻醉后，患者取截石位，常规消毒铺巾。自尿管将400ml的0.9%氯化钠注入膀胱，拔除尿管。以24F尿道探子探查尿道，检查尿道通畅后，将水囊扩张导管插入膀胱。左手外牵导管，右手示指于直肠内触及定位突，使之位于前列腺尖部外2.5cm处，内囊充压扩张，左手牵住适当调整，使内囊自前列腺尖部外露2.5cm，压力调至0.4MPa（3040mmHg）。置入经直肠超声探头检查，确定内囊充分扩开前列腺尖部及膜部尿道（图1）。然后内囊放水保留10ml，内送导管2.5cm后将外囊充压扩张，压力调至0.3MPa（2280mmHg）；经直肠超声探头检查确定外囊扩开前列腺部尿道及膀胱颈部（图2）。保持5min,内囊放净水，外囊放水至压力为0.1MPa（760mmHg）后保留，膀胱冲洗。术后6h外囊间断放水，术后24h外囊保留水15ml。
 

      图1内囊扩开前列腺尖部及膜部尿道

     图2为外囊扩开前列腺部尿道及膀胱颈

　　术后均予镇痛泵止痛24h，常规应用抗生素至拔除尿管后1d，口服α-受体阻滞剂至术后1个月，口服5α-还原酶抑制剂至术后3个月。
　　术后5d拔除扩张导管，拔除导管后即开始提肛练习。无排尿困难者术后第6天出院。
 
三、随访内容
　　采用电话通知，门诊定期复诊，随访患者术后1、3、6、12个月的相关情况。包括主观指标（IPSS评分、QOL评分）、客观指标（ Qmax、残余尿量）和尿失禁（腹压增加而出现的尿失禁为尿道括约肌功能不全，急迫性尿失禁为逼尿肌不稳定，两者均有为混合性尿失禁）、附睾炎、术后血尿等。
 
四、统计学方法
　　采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料以 ±s表示，将患者术后不同时期的IPSS、QOL、Qmax与术前行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
 

结  果
 

　　本组23例手术时间30～165（58.3±38.2）min，术中出血5～50（11.1±10.5）ml。拔除尿管后1周内肉眼血尿2例（9%）；术后附睾炎3例（13%）。术后2例（9%）出现尿潴留，予留置导尿，余21例术后 1、3、6、12个月残余尿量测定均为0ml，术后1、3、6、12个月的IPSS、QOL、Qmax与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。21例患者拔除尿管后均出现不同程度的尿失禁，但随时间推移发病率逐渐降低，尿失禁均未超过4个月，发生尿失禁的原因以尿道括约肌功能不全为主（表2）。
 
表1  21例经直肠超声引导下TUDP术前及术后1、3、6、12个月主客观情况（ ±s）

 
注：  术后1、3、6、12个月的IPSS、QOL、Qmax与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）
 
表2  21例经直肠超声引导下TUDP术后尿失禁情况【例（%）】

讨  论
 

　　BPH是中老年男性的常见病，田野等 [2]调查发现北京地区50岁以上男性BPH的患病率为26.8%。刁英智等 [3] 调查发现北京地区农村人口50岁以上男性BPH的患病率为14.0%。目前经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）仍是BPH外科治疗的金标准，但随着就诊患者的高龄化及伴随疾病的增多，临床上更需要一种风险小、操作简单、费用低廉的治疗方法来治疗高龄BPH患者。TUDP较TURP操作更简单，风险更小[1]，且费用低廉。Burhene等[4]于1984年首先报道了TUDP可用于BPH，其后研究显示TUDP尤其适用于有心脑血管疾病的老年BPH患者[5-7]。但由于报道显示其长期效果较差，且TURP技术逐渐成为治疗BPH的金标准，TUDP被停滞。2003年我国学者姜汉胜等[1]通过改良扩张水囊的形状及数量，增加扩张部位，延长压迫时间，从而使该项技术取得了良好的临床效果。随后北京大学泌尿外科研究所郭应禄等[8]深入研究发现，改良后水囊扩张可将腺体被摸裂开，从而使腺体张开，尿道阻力降低。2009年张勇等[9]对该项技术进行了实验研究,证实了TUDP可有效扩张前列腺部尿道和膜部尿道，而尿道括约肌未出现功能损伤，提示TUDP安全可行。本组23例经直肠超声引导下进行TUDP，避免了既往手术的凭感觉操作，扩张更确切，术中未出现大出血、直肠损伤等并发症，且近期疗效肯定。

　　BPH外科治疗的效果主要体现在患者的主观症状（IPSS、QOL评分）及客观指标（Qmax、残余尿量）的改善。我们对本组患者进行了系统、规范的随访。随访的21例患者术前IPSS及QOL评分分别为22.0±7.2分及4.9±0.9分，而术后1、3、6、12个月评分明显下降，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。而术后1、3、6、12个月Qmax与术前比较均明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。在残余尿量的监测中，术后2例（9%）因尿潴留需继续保留导尿，其余21例患者在术后12个月内均为0ml。2例尿潴留患者中1例尿动力学检查证实为逼尿肌收缩无力，逼尿肌压力为0；另1例腺体较大，达154ml,且中叶增生明显。故对于腺体巨大且中叶明显突入膀胱者，TUDP仍有它的局限性，虽可将后尿道充分扩开，但拔除扩张导管后，向外扩开的前列腺两侧叶仍会向尿道挤压，而且突入膀胱的中叶会形成一活瓣，影响排尿。该患者扩张后仍无法自主排尿，行尿道镜检发现前列腺部尿道“1”字样改变，前叶裂开，有软组织嵌入，两侧叶仍挤向尿道，突入膀胱的中叶形成一活瓣。故我们认为TUDP可依据TURP的适应证进行，但对增生的中叶明显突入膀胱者应慎重。

　　BPH术后尿失禁是医生及患者较为关注的问题。本组患者在拔除尿管后均出现时间长短不一的尿失禁，术后1周尿失禁达33 %，术后1、2、3个月分别为24%、19%、10%，但尿失禁均未超过4个月。术后1周时引起尿失禁的原因分别为：括约肌功能不全（19%）、逼尿肌不稳定（10%）、混合性尿失禁（5%）。其中括约肌功能不全为主要原因，考虑为水囊扩张膜部尿道时损伤部分括约肌所致，但这种损伤多于3个月左右恢复，患者重新恢复控尿功能。张勇等[8]的实验研究亦证实扩张术后尿道括约肌神经肌电活动与扩张前一致，表明尿道外括约肌主要功能正常。本组患者术后尿失禁短期内恢复与之相符。而在拔除尿管后的及早提肛练习有助于尿失禁的早期恢复。

　　 在近期并发症中，附睾炎是一种不容忽视的并发症，本组患者出现附睾炎3例，占13.0%。考虑为扩张使精阜受压变形，拔除尿管后排尿不适致后尿道痉挛，从而导致尿液逆流及细菌逆行感染所致。其中2例经抗感染后恢复正常，1例化脓坏死行睾丸切除。故我们将抗生素的应用时间延长至拔除尿管后1天，同时术后口服α-受体阻滞剂，未再发生附睾炎。

 　　在BPH外科治疗中，医生往往追求腺体的充分切除，而在实际中，下尿路通畅便可保证患者顺利排尿。席志军等[10]调查发现大多数情况下TURP手术仅切除了不到1/2的增生前列腺组织，经尿道完整切除前列腺是不可能的，但仍可解除尿路梗阻且能维持相当长的时间。我们采用经直肠超声引导下TUDP，有效扩张了膀胱颈、前列腺部尿道和膜部尿道，从而使后尿道充分敞开，解除了尿路梗阻。本组21例（91.3%）患者术后12个月内排尿通畅，Qmax较术前明显升高，且有统计学意义（P<0.05）。

　　 TUDP操作简捷，但手术医生无法明确扩张的范围和程度，在影像学辅助下进行操作，可以动态观察手术操作过程中尿道扩开的内径和范围。陈运贵等[11]采用腹部超声定位下进行TUDP，取得一定效果。但由于探头操作角度的困难，腹部超声难以探测整个后尿道，难以确切显示膜部尿道，尤其是难以动态观察。我们采用经直肠超声引导下进行TUDP,不但可以动态观察整个操作过程，而且可以确切观察膀胱颈、前列腺部尿道、膜部尿道的扩张情况，使术者在近似“直视”下进行操作，安全、准确、可控。此外，TUDP的治疗费用明显低于TURP，且不需要电切等设备，学习曲线短，适合基层医院开展。

　　综上所述，我们认为经直肠超声引导下TUDP可作为治疗BPH的一种选择，尤其适于在农村地区推广应用。但由于本研究病例较少，随访时间较短，长期效果有待于进一步随访、观察。
 
参考文献
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【2】田野，邵强，宋健，等.北京多中心社区良性前列腺增生患病率调查：BPH-BPC研究结果【J】.中华泌尿外科杂志，2010,31：196-197.
【3】刁英智，任向宏，谷亚明，等.北京郊区前列腺增生发病现状的调查：BPH-BPC研究结果【J】.现代泌尿外科杂志，2010,15：200-201.
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【9】张勇，张志超，田龙，等.复合球囊前列腺扩张术治疗前列腺增生的实验研究【J】.现代泌尿外科杂志，2009,22（4）：232-233.
【10】席志军，宁新荣，潘百年，等.TURP手术切除前列腺增生组织重量及比例分析【J】.中华泌尿外科杂志，2001,22：232-234.
【11】陈运贵，秦玉瀚，高长兴，等B超定位下经尿道前列腺扩裂术治疗前列腺增生的临床应用【J】.医药论坛杂志，2009,30：29-31.