山东省平度市人民医院泌尿外科（平度266700）姜汉胜赵洪波艾培兴李海峰
摘要目的：探讨应用自行设计改进的棒状高压水囊系列导管前列腺扩开术治疗前列腺增生（BPH）疗效及安全性，分为前七年和后五年（改进方案）报告。方法：导管为膨胀直径28#-38#18种型号。应用硬膜外麻醉或静脉麻醉。1500例患者应用本系列导管治疗均得到观察和随访。结果：前组535例。术中因扩开后原位降压止血故基本无出血。手术时间5分钟。5天拔除导管。503例排尿良好，＞2-3个月尿失禁32例，3例心源性及肺栓塞猝死。随机复查：＞3年177例。最大尿流率＞10ml剩余尿量＜30ml者151例（85.3%）。＞5年复查47例，最大尿流率＞10ml剩余尿量＜30ml者40例（85.1%）。本组远期尿道狭窄17例（3.1%）；1-6年再手术、扩开术15例，单次导尿16例（多为脑血管病发作时），长期导尿5例（数年后尿潴留高龄病弱）。
后组965例。采取解压去痛过程：术后即放水10ml，3小时后减至保留量。949例排尿良好，＞2-3月尿失禁16例。随机复查474例：最大尿流率＞10ml／秒，剩余尿量＜30ml：405例（85.4%）；尿道狭窄9例（0.9%），经尿道扩张后尿潴留恢复。结论：应用复合高压水囊系列导管后尿道扩开术治疗前列腺增生是一种简便、安全、有效的方法，适应于包括中叶增生在内的各种程度增生的病人。
关键词前列腺增生扩开术导管
※“卫生部第二轮面向农村和基层推广适宜技术十年百项计划”第二批项日之一自2000年1月至2011年11月应用自行设计不断改进的棒状高压水囊系列导管前列腺扩开术治疗前列腺增生1500例，分为前7年组（2000-2006年、下简称前组）后5年组（2007-2011年、改进方案简称后组）*中效果良好报告如下。
资料与方法
临床资料：本组1500例，年龄50-94岁，平均74岁，病史1-10年，急性尿潴留入院668例。尿频、排尿困难入院832例，膀胱剩余尿量0-806ml。腺体无增大（膀胱颈纤维化）200例，腺体Ⅰ度增大473例，Ⅱ度增大563例，Ⅲ度增大264例，其中有中叶增生110例。伴有高血压、脑血栓、冠心病、肺心病、糖尿病及肾功能不全者146例。腺体重量的测定：经腹B超纵（cm）x横（cm）x厚（cm）x0.57x1.05（亦即三径线相乘x0.6）即为克数。前组535例，后组965例。
棒状高压水囊系列导管：导管主体长40cm、15F，四腔：导尿腔、内囊腔、外囊腔、冲洗腔。C型管：棒状高压水囊位于导尿腔开口后1cm处，有内囊和外囊构成，内囊位于外囊内后段，直径同外囊，长6.5-8.0cm，外囊长9.0-12cm。B型管内囊同号缩短2cm。距囊尾1cm有定位突。以0.3MPa时膨胀直径将导管分号为28#-38#15型。棒状高压水囊内外囊均耐压0.45MPa。另有F24尿道扩张器、示压表、金属内芯三种附件。B型管部分扩开膜部，C型管完全跨膜部扩开。B型管A式扩时不扩膜部。另有过B和亚C扩。
方法：（按外科无菌术进行）：
导管选择：（1）急潴者、剩余尿量＞400ml；（2）慢性尿潴留依剩余尿量；（3）中叶增生重突入膀胱＞3.5-4.0cm者宜偏大号；予以分类，详见选管表。
依据腺体大小、剩余量选用，C型管：腺体大剩余量较少时酌减小1-2-3号，腺体小或剩余尿少应用B型管。同程度增生应用B型管比C型管大3（mm）号。B超指诊不符时可适当加减型号。
硬膜外或静脉麻醉：外科无菌术操作。取截石位，膀胱充液400ml，以F24尿道扩张器试探扩张尿道，将金属内芯插入导管导尿腔，外涂润滑剂插入膀胱。C型管：内囊充压：术者以左手扶住导管体，右手用拇中指于近会阴部皮缘尿道部捏住定位突，外牵使定位突离开会阴皮缘2.0-2.5cm（大号者离距大），示指置入直肠内肛管内缘触膨胀尾端定位；左手牵住导管，在第一针管注入部分水（10ml）时食指触尾端即位于肛管内缘处，继续升压可作细调，至0.4MPa可触及内囊尾端明显显形（尖部至肛管内缘2.5cm-3.0cm）跨膜部扩开，此时内送导管无内滑，包膜扩开，叶间裂开，中央为水囊，腺体移向两侧，头端抵于颈口，腺体部整倍膨大。B型管会阴触及定位突后，内囊充压露尾1.5cm。B型管A式扩内囊充压不露尾。
外囊充压：将内囊抽水10-30ml（小-大号）减压。左手扶住导管，连接外囊注水，无外滑感示颈部扩开，牵住导管充压0.3MPa至稳定。将内囊放水，继外囊降至0.06MPa用作止血，闭塞接座孔。拔出内芯前于阴茎自然位置之尿道口外侧，以湿纱布条一段打结，接敷出血。拔出内芯联接引流尿袋及冲洗腔。后组同上，选管段有尿失禁者较前组均减小0.5-1号（依克数计），废除了34C以内之小号导管，代之以大3个直径号之B型管（以解除尿道狭窄和尿失禁并发症），废除镇痛泵。前组均应用硬膜外麻醉保留硬外导管镇痛，术毕止血压力0.1Mpa，导管以胶布大腿牵引。
结果
前组535例。术中因扩开后原位阵压止血故基本无出血。于术时间5分钟。24-48小时内外囊减压；术后328(61%）例无发热。术后不应用静脉止血药物，有出血者用＞6000单位凝血酶膀胱灌注，保留30-60分钟，灌注止血者75（13.9%）例。输血400-600ml治疗22（4.0%）例。术后24小时内囊放水解压。48小时放掉外囊水，外囊留注10-15ml（小-大号）固定导管。5天拔除导管。503例排尿良好（一过性尿失禁52例）；＞2-3个月尿失禁32例（5.9%），其中4例半年后恢复。3例心源性及肺栓塞猝死；原患脑血栓病39例，8例术后复栓（20%）。
随机复查：＞3年177例。最大尿流率＞10ml剩余尿量＜30ml者151例（85.3%）。＞5年复查47例，最大尿流率＞10ml剩余尿量＜30ml者40例（85.1%）。
本组535例：尿道狭窄17例（3.1%）；1-5年再手术、扩裂15例，短期持续导尿16例（脑血管病发作住院时）长期导尿5例。性功能：总访142例；无对照56例；纳入86例：阳痿16例（18.6%）好：45例（52%）、不射精5例（5.8%）减退20例（23%）。
后组965例。采取解压去痛过程：回病房即以注射器将内外囊放水10ml。2-3小时后减至20-25ml，6小时内减至保留量。与前组对比出血比率明显阵低，需灌注止血者15例（3.2%）后期采用低压牵引法（500ml水瓶牵引导管），短时间牵引即可止血。5-6天排便后拔除导管，拔管前均常规利用引流通路灌注膀胱，以引流管显示法测定膀胱等容收缩压，＜10cmH2O延期15天后拔管，本组32例延期拔管。949例排尿良好，＞2-3月尿失禁16例（1.71%）。随机复查474例：最大尿流率＞10ml／秒剩余尿量＜30ml405例(85.4%）；尿道狭窄9例，经尿道扩张后尿满留恢复。原患脑血栓病28例，术后1例复栓者。
拔管时经标尺法及尿动力学仪测定UPP210例，139例为30-40cmH2O，50例40-60cmH2O，21例＜30cmH2O。30cmH2O即出现急迫性尿失禁，低于25cmH2O即呈不完全性尿失禁。低于15cmH2O即呈完全性尿失禁。拔管后短时间内可有5-10cmH2O升高。生活质量评分：1年1.0，3年1.55，5年1.55。
讨论
1.施术机理：
梗阻点的提出：BPH的增大腺体并不是梗阻的唯一因素：开放于术时探颈腺部尿道腔随腺体增大而增大，腺体增生大者颈腺部可插入两横指，如此大的尿道腔为什么能造成梗阻呢？是腺体、包膜、肌组织和神经因素作用下共同形成的后尿道梗阻压力带（梗阻点）所致：如包膜切开、抑制肌张力均可降低梗阻点压。传统的开放手术、电切、激光是通过去除腺体的治疗模式，把梗阻压力点解除了，故直观为去除腺体解除梗阻！本术则通过不去除腺体针对性的解除梗阻点达到治疗目的。
本术设计旨在不去除腺体和不发生尿失禁的前提下最大限度的扩开后尿道，探索出膜部控尿的最低压力阔值，完成新置尿道压，并使其长期维持在低压状态。通过三个突破
（1）适度扩开膜部：本术提示了BPH病人膜部尿道由于包膜束缚下的增生腺体的推压牵张，发生了高张力高阻力并且舒缩功能失衡的病理生理改变的现像；并同时形成腺部颈口压力升高，形成了梗阻点。故只要去除腺体增生导致的梗阻点，梗阻也就迎刃而解了。从而设计棒状高压水囊系列导管将整部后尿道扩开，使修复后的后尿道腺部、颈口低压敞开，膜部维持相对低阻抗的压力，保持满意的控尿功能与逼尿肌不同程度失代偿的膀胱形成新的排尿平衡。本系列导管利用人体的内部解剖结构，使成膀胀颈部内囊支撑点，利用尾段反力作用扩开膜部包膜，外囊扩开颈部。使操作简便、损伤轻，最大限度的解决了出血问题。从本型导管的改进应用中可以阐示，初始仅用A、B型管时由于前者对膜部不扩开后者则部分扩开，对大腺体尿潴留者达不到效果，是因膜部尿道压降低不足所致，经应用C型管跨膜部彻底扩开即纠正了这一不足。尤其是对＞150g的增生急性尿潴留患者应用38c导管扩开术时将膜部扩开至38mm直径可恢复排尿而不发生尿失禁，加之动物实验证实了膜部有限度扩开的可行性和必要性。
（2）包膜的扩开：经动物实验证实和对膀胱全切具有完整包膜的前列腺体扩开试验证实包膜于前方薄弱处扩开，包膜完整时水囊注入少量水即压力大于0.5MPa，包膜不扩开高压水囊根本不能展开，并且扩开包膜必需跨过包膜边缘和具备一固定的作用力，这也是设计跨膜部的主要目的。包膜扩开后在止血压力持续后于前方完成充填式修复可保证腺体裂开间隙无回缩。经远期造影及尿道镜检显示小腺体可形成与扩开直径等宽腺颈部尿道，大腺体以前后径加大为主。
（3）相对大直径：28mm-38mm直径各型号的导管可针对各种程度增生的病人实施不同程度的后尿道扩开，使其达到保持通畅排尿又不发生尿失禁的压力阔值。由于后尿道大幅度扩开增生腺体自原位大部分剥离，血供的大部分破坏可有阻滞腺体继续增生的可能。
邓军洪等提出：BPH导致的排尿障碍是由多种复合因素所致。首先其存在着机械方面的因素，患者最大尿道压和最大尿道闭合压均高于正常便说明了这一点；另有将近半数的患者合并有外括约肌功能失调。这一结论更佐证了本术施术的机理所在。
2.关于腺体增生体积不同急性尿满留和剩余尿量不同的扩开问题
腺体增生体积不同必须以相应直径的导管拓开相应的空间，否则选管大即尿失禁选管小即效果差或无效。也即尿道压力决定效果与尿失禁。BPH病人膜部尿道压力可至80-140cmH2O（正常均值72cmH2O）。此压力丧失了正常排尿反应阔值，要取得效果必须把异常增高的压力降下来。而正确的尿道压力设定又取决于病人的膀胱功能的阶段状态：
（1）急性尿潴留和大量剩余尿量类属严重失代偿组。
（2）剩余尿量不等类属不同程度失代偿组。
其不同阶段可以不同的尿道压达到治疗效果。即用不同的导管扩开而不发生尿失禁。此即膀胱尿道压的新平衡。故本法应用18种型号C、B、A亚C、过B扩的术式恰到好处的达到此目的。经尿动力学测定：急性尿潴留者撤管尿道压力35-40cmH2O即无尿失禁。由于撤管后短时间内可有5-10cmH2O升高，控尿压略低于50cmH2O。腺体小及无剩余尿量时多提示逼尿肌呈不稳定性的收缩力，撤管压必需＞50cmH2O，故行A式扩，否则即尿失禁。严重失代偿组撤管尿道压力低于开放于术及电切术（＞50-60cmH2O）而无尿失禁可能与本术腺体不去除尿道阻力与长度成正比势能衰减有关，也与其互持作用形成的物理性因素使膜部压力恒定有关。每例病例选管阔值号基本依次为：程度不等尿失禁、最佳效果、效果差和无效。其游离空间较小，故应力求相对核准腺体体积和剩余尿量两个选管数据。经后组导管应用的再核定，除个别B超值有误或操作失误者，基本可无尿失禁出现。复发尿潴留者如排除内外扩之失误及选管过小的原因，多为尿道狭窄的因素所致；另要注重前列腺癌的存在，对PSA高者需进行穿刺病理诊断。
3.中叶增生扩开问题
分析中叶增生为：
（1）相对梗阻理论：增大至一定程度方出现梗阻。
（2）水往低压处流的流体理论。通过相对大直径扩开造成膀胱颈口敞开的间隙即可解除梗阻。本术打破了中叶形成球瓣作用不可扩张解除的传统理论。施术大量病例属重度中叶增生者均可取得满意疗效。
4.出血与尿道狭窄
本术术中由扩裂压力降至止血压力可无出血发生，术后经施行渐次解压去痛过程，在去痛同时很好地解决了出血并发症，使出血比率由以往的滞后解压和回房一次性解压降至其1/5。本术是以矫枉过正宗旨避免尿道狭窄的，即扩至一定直径修复后无狭窄出现。实践证明30mm以内直径跨膜部扩开其比率明显升高，经废除了此范围内的C型管，满意的解除了尿道狭窄的发生。
5.与传统扩张术对比
传统扩张术扩张直径25-30mm，单囊定位于腺颈部充压时由于包膜不能扩开内骨不能控制，开放于术时扩后指探颈部纤维环完整仅起扩张作用，修复后造影显示尿道腔较扩开直径显著缩小。而本法双囊扩开整部后尿道完全扩开，颈部纤维环消失呈无张力大直径状态故远期造影显示可形成基本与扩开直径相同之腺颈部尿道间隙。
6.麻醉、解压、镇痛方式与侵袭度
前组一直沿用硬膜外麻醉并保留导管镇痛，保留0.1Mpa压力止血24小时，至外囊解压时48小时。由于下肢活动和胃肠蠕动的抑制，对人体影响大，发现其原脑血栓患者复栓比率高，并可偶发心源性及肺栓塞猝死。提示其侵袭度仍大。后组改用硬膜外麻废止硬外镇痛。并采取扩毕即降压至0.06Mpa，后续启用咸压去痛程序。如上防不胜防的并发症大幅度地咸少，降低了施术侵袭度。