老年雄性家犬应用改良复合高压球囊行前列腺 扩裂术的实验研究
发布时间:2017-11-24 17:04
北京大学第一人民医院张志超郭应禄
前列腺球囊扩张疗法是治疗前列腺增生症的一种微创疗法。1948年Burhenne等开始进行前列腺尿道气囊扩张的动物实验和临床研究。由于其操作简单，具有一定疗效，国外和国内曾有较多单位开展该项治疗。但是，传统扩裂术由于疗效不确定，并且存在诸多并发症，80年代后期国内外已逐渐放弃了这一治疗。但10余年来国内一些基层医院在改良气囊结构，改变扩张部位和扩张时间的前提下，坚持实施前列腺球囊扩张术，取得了良好效果。
本研究以老年雄性犬为前列腺增生动物模型，采用改良后的复合高压球囊，对前列腺部尿道、膀胱颈及尿道括约肌进行不同时间的扩张，观察气囊扩裂术对增生前列腺腺体组织、膀胱颈以及膜部尿道的尿道形态、病理形态改变的影响；检测扩裂术前后尿流动力学和神经肌电图改变情况。
材料与方法
动物及分组
老年雄性家犬，根据犬齿判断年龄大于8岁（由北京大学医学部动物中心提供）。老年雄性家犬30只，分为A、A2、B1、B2和C组共5组。
A1组（n=6）：行气囊扩裂术，保留气囊持续扩张膀胱颈口、前列腺以及膜部尿道48小时；
A2组（n=6）：行气囊扩裂术，保留气囊持续扩张膀胱颈、前列腺48小时，不包括膜部尿道扩裂；
B1组（n=6）：气囊扩裂术即刻扩张膀胱颈、前列腺以及膜部尿道，不保留气囊观察1周；
B2组（n=6）：气囊扩裂术即刻扩张膀胱颈、前列腺，不包括膜部尿道，不保留气囊观察1周；
C组（n=6）：空白对照，仅进行假于术，不行气囊扩张术，一周后观察结果。
实验仪器及设备
沈大膀胱镜、BIOPAC-150多导生理仪及常规于术器械，前列腺扩张球囊由山西业凯医疗器械有限公司研制生产。
麻醉、手术操作及尿流动力、神经肌电检查
采用戊巴比妥铀静脉麻醉，下腹正中切口，在腹膜外间隙暴露膀胱及耻骨后前列腺。行膀胱灌注，采用BIOPAC-50多导生理记录仪测定膀胱漏尿点压力，采用神经电生理仪记录同心国针状电极刺入前列腺尖部以下的尿道括约肌，记录括约肌神经肌电表现。随后，根据尿道直径（记录尿道直径）选择合适的导管，经膀胱插管进入尿道，在0.3Kpa压力下对前列腺、膀胱镜，部分组别还包括膜部尿道进行扩张；扩裂后记录膀胱漏尿点压力和尿道括约肌肌电变化；分别在行扩裂术后1周后，处死动物前记录膀胱漏尿点压力和尿道括约肌肌电变化，处死动物后取材，测量精阜头上方1cm处尿道的直径作为代表前列腺部尿道的直径。随后标本采用10%甲醒固定，石蜡包埋，切片后HE染色，进行常规病理学分析。
结 果
前列腺部尿道的形态学变化
经过球囊扩张后，膀胱镜检查，可见A组、B组犬的前列腺部尿道均有显著的增宽，其中A组更为明显；但是尿道表面有白色纤维样或絮状坏死物质，粘膜不完整，局部有出血。两组动物膀胱颈部尿道均有粘膜充血和水肿，A1组和B1组动物的膜部尿道有粘膜充血和水肿，A1组较为明显（见图1）。动物处死后测量前列腺部尿道宽度，发现A组和B组动物的尿道宽度较C组有明显的增宽（P<0.01），其中以A组较B组增宽更为明显（P<0.05）。
1、球囊扩张后膀胱镜观察结果
A：膀胱颈可见压迫造成的炎症、水肿和充血；
B：前列腺部尿道呈明显扩张，但是表面有白色纤维样或絮状坏死物质，粘膜不完整，局部有出血；
C：膜部尿道，可见扩张后精阜头局部尿道扩张，局部粘膜出血、脱落；
D：扩张后膜部尿道闭合良好，但尿道粘膜呈现出血、坏死。
表1不同组别犬前列腺部尿道直径测定（cm)
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A1组 |
A2组 |
B1组 |
B2组 |
C组 |
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均数 |
2.51 |
2.54 |
1.64 |
1.63 |
0.76 |
|
标准差 |
0.36 |
0.47 |
0.48 |
0.46 |
0.13 |
前列腺及前列腺部尿道的病理学变化
病理切片发现，A组及B组均出现前列腺组织出现炎性改变，问质出血及平滑肌纤维坏死，局部尿道粘膜出现坏死脱落，膀胱颈及膜部尿道的横纹肌出现一定程度的坏死。
2、前列腺球囊扩张术后前列腺、膀胱颈及膜部尿道的病理变化
A：前列腺部尿道站膜脱落、炎性渗出、站膜下前列腺组织大范围的出血、坏死；
B：前列腺间质出血，平滑肌变性坏死，腺腔内炎性渗出；
C：前列腺包膜纤维未见明显断裂端，但有出血和充血等损伤表现；
D：膀胱颈部位站膜脱落、炎性渗出，站膜下出血、坏死；
E：膜部尿道经过扩张后，可见粘膜脱落渗出，粘膜下及平缓肌炎症及坏死；
F：未经前列腺球囊扩张的正常前列腺组织。
尿流动力学及尿道括约肌的神经肌电图变化
采用测定漏尿点压力的方法，简单评价膀胱收缩力及括约肌闭合能力。结果发现，各组动物的漏尿点压力没有显著的变化（见图3及表2）。
表2扩裂前后各组漏尿点压力的测定（crnH2O）
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扩裂前 |
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扩裂后 |
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A1 |
A2 |
B1 |
B2 |
C |
A1# |
A2# |
B1# |
B2# |
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均数 |
55.13 |
58.50 |
56.38 |
57.00 |
56.77 |
56.57 |
57.25 |
53.66 |
54.14 |
|
标准差 |
9.19 |
7.75 |
7.33 |
7.51 |
7.90 |
5.39 |
6.76 |
8.17 |
8.60 |
＃：扩裂术后漏尿点压力的变化
3、扩裂前后漏尿点压力的测定
同时，尿道括约肌的肌电图测定发现尿道括约肌储尿期呈现典型的间歇型高张肌电活动，而在排尿期呈现典型的低张静息电位（图4），这是首次在犬体内测定尿道内括约肌
的神经肌电变化。研究发现，进行扩裂术后的尿道括约肌神经肌电活动与扩裂前的特征一致，仅表现为括约肌神经肌电的频率和波幅稍高于扩裂前，说明扩裂术对尿道括约肌的
正常功能影响较小，但存在一定的激惹作用。
4、扩裂前后尿道括约肌肌电图的测定
讨 论
良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。其发病率随着年龄的增长而增加。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗、微创治疗及于术治疗四大类。研究一种疗效持久、创伤小、费用低、技术简单的治疗方法，对于我国广大农村、边远地区的BPH老年患者具有重要的医疗价值和社会意义。前列腺扩张疗法历史已有180余年。1948年Burhenne等开始进行前列腺尿道气囊扩张的动物实验和临床研究。治疗作用的产生是破坏了前列腺包膜和纤维组织的弹性及腺体萎缩所致，由于其操作简单，具有一定疗效，国外和国内曾有较多单位开展该项治疗。但是，传统扩裂术由于疗效不确定，并且存在尿失禁、血尿、尿痛、尿道穿孔、尿外渗、尿道周围血肿、服肿等诸多并发症，80年代后期国内外已逐渐放弃了这一治疗。但10余年来国内一些基层医院在改良气囊结构，改变扩张部位和扩张时间的前提下，坚持实施前列腺球囊扩张术，取得了良好效果。
改良后的球囊能够对前列腺部尿道、膀胱颈和膜部尿道同时进行扩张，且扩张的压力和时间比以往的扩裂术增大。不但能在治疗初期造成前列腺包膜裂开，减少外科包膜的回缩对尿道压迫作用，而且，保留48小时的持续压迫可以造成前列腺组织的萎缩坏死。姜汉胜报道，对14例BPH病人行开放于术时，术中采用改良的球囊行扩裂术，扩后直视及指探，结果均显示对包膜有扩裂开作用，腺体双侧叶增生时为前后正中裂开，并有中叶增生时呈三体裂离状态。由于对膜部尿道和颈部也同时进行扩裂，姜汉胜报道扩裂施术450例，术后全部恢复正常排尿表明，BPH病人的功能性后尿道经特定的张力扩裂，修复后新成型的尿道内腔畅大，可达到解除病理阻抗力，建立维持正常排尿的阻抗功能的能力，并且腺体各叶组织经整体裂离，血循环受到一定程度的破坏，从而出减缓其增生或停止继续增生，故因此远期疗效稳定。
为了进一步证实其有效性及安全性，本研究采用老年雄性犬作为BPH模型，按照临床治疗方法对前列腺进行扩裂；并按照球囊扩张时间和是否对膜部尿道进行扩裂设计了不同的实验组。结果发现：
（1）膀胱镜和尿道直径测量发现改良球囊扩张可以明显增宽前列腺部尿道的宽度，病理切片发现，气囊扩张可以造成前列腺部的尿道粘膜及粘膜下损伤，前列腺间质和平滑肌的出血、坏死等改变，保留气囊时间延长，可以增加对前列腺组织的病理性损伤；
（2）对膀胱颈和膜部尿道的扩裂，可以造成镜下的局部粘膜损伤以及粘膜、粘膜下的病理损伤，但是，肌电图和尿流动力学测定，发现漏尿点压力无明显改变，说明膀胱逼尿肌和尿道括约肌的功能未发生明显损害；肌电图研究证实尿道括约肌的肌电活动基本正常，说明对膜部的适当扩张不会造成尿道括约肌的损伤而造成尿失禁的发生。